SÍNDROME DE CUSHING EM ANIMAIS

Hiperadrenocorticismo Canino (Doença de Cushing)

Denominada como Síndrome de Cushing ou Hiperadrenocorticismo , é uma das doenças hormonais (endócrina) muito comum entre cães idosos e de meia idade. A mesma se dá também em gatos, porém em baixa prevalência. A doença é caracterizada pelo aumento na quantidade de corticoides que circulam no sangue, atingindo especialmente os cães de raças como: Poodle, Dachshund, Labrador e Pastor Alemão; sendo que, a grande maioria dos pacientes acometidos são fêmeas. 

Sintomas:

Esta doença está associada a vários sintomas, embora o estado geral dos cães que sofrem de Hiperadrenocorticismo pareça satisfatório, o animais apresentam-se, geralmente, obesos.

É perceptível também transtornos cutâneos como : alopecia (falta de pelo) simétrica nos flancos e abdômen, manchas negras na pele, geralmente finas mas com algumas áreas espessas, observando-se diversas bolhinhas. Associado a estes sintomas, é notável poliúria e polidipsia (o cão urina e bebe mais que o normal).

Além de outros sintomas como: perturbações musculares ou dos ligamentos, anomalias da função reprodutora, dificuldades cardiovasculares, sintomas respiratórios  e neurológicos.

A doença se apresenta sob duas formas:

• ADH (adrenal dependent hyperadrenocorticism)

Está relacionada a um tumor adrenal que causa aumento na produção de glucocorticoides. Tumores da adrenal são responsáveis por 20% dos casos de síndrome de Cushing. Existe também a latrogenia, que ocorre quando os animais recebel altas doses de esteróides. Nessa forma da doença, os sintomas somem quando os esteróides param de ser administrados.

• PDH (pituitary dependent hyperadrenocorticism)

Relacionada ao excesso de produção de ACTH, que é o hormônio produzido pela hipófise ou Pituitária, que estimula a glândula adrenal a produzir glucocorticoides. Esta forma da doença é responsável por 80% dos casos de hiperadrenocorticismo em cães.

Diagnóstico:

Este apresenta duas etapas. A primeira, identifica a doença baseando-se nos sintomas clínicos e a segunda, determina a causa, com a finalidade de se escolher o tratamento adequado.

O exame clínico não descuida de nenhum dos sintomas citados anteriormente e presta uma particular atenção às perturbações cutâneas e urinárias.

Os exames de laboratório, neste caso análises hormonais, têm por objetivo revelar o excesso de cortisol no sangue.

Para as dosagens segue-se uma exploração endócrina, mais cuidadosa que permite localizar, com precisão, o nível de lesão causadora do excesso de cortisol.

Nos raros casos em que se suspeite de um tumor supra-renal, pode-se acrescentar aos exames anteriores um exame radiológico do abdômen, ou mesmo uma ultrassonografia, para determinar a eventual presença de uma massa na frente dos rins.

O Tratamento

O tratamento irá depender da lesão que tiver produzido a Síndrome de Cushing. Na maioria dos casos, a terapêutica é médica e procura reduzir a produção de cortisol. No cão, só alguns medicamentos são eficazes.

Os sintomas regridem, progressivamente, om o tratamento; a poliuria e polidipsia desaparecem no fim de duas ou três semanas e os sintomas cutâneos,em um prazo de 3 a 6 meses. Apesar de todas as precauções que se possam tomar, o tratamento pode ter efeitos secundários.

Em caso de tumor hipofisário ou supra renal, pode-se necessitar uma intervenção cirúrgica.

De acordo com todas as informações aqui vistas, faz-se necessário um maior cuidado com nossos animais de estimação, pois estes também podem estar sujeitos a diversas doenças acometidas em humanos. Caso o animal apresente algum desses sintomas, é importante consultar um médico veterinário imediatamente.

Obrigada pela atenção e até a próxima!

REFERÊNCIAS:

http://www. dogtimes.com.br/cushing.htm

http://www.portaleducacao.com.br/veterinaria/artigos/3569/hiperadrenocorticismo-sindrome-de-mes

http://www.redevet.com.br/artigos/hiperadreno1.htm

Sindrome de cushing: efeitos sistêmicos corticosteróides e glicorticoídes

 

A utilização prolongada dos corticosteróides leva à síndrome de Cushing iatrogênica, caracterizada pela desfiguração cosmética (moon face, giba dorsal, estrias), ganho de peso com acúmulo de gordura centripetamente, redução da tolerância a carboidratos, fragilidade vascular, pele fina, miopatia e fraqueza muscular, hipertensão arterial, osteoporose, maior suscetibilidade a infecções, alterações psiquiátricas, e outros. A maior diferença desta síndrome exógena, em relação ao hipercortisolismo endógeno, constitui na maior ação mineralocorticóide existente neste último, resultando em mais hipertensão arterial e, ocasionalmente, hipocalemia e hirsutismo e/ou virilização, principalmente quando secundário a tumores adrenais. Além disso, alguns efeitos menos comuns, como a hipertensão intracraniana benigna, necrose avascular óssea e glaucoma, teriam maior relação com a síndrome de Cushing iatrogênica do que com o hipercortisolismo endógeno.

A indicação do corticosteróide na terapêutica da artrite reumatóide, por Philip Hench, em 1949, foi um dos marcos dentro da medicina. O glicocorticóide é assim denominado pelos seus conhecidos efeitos sobre o metabolismo dos carboidratos; porém, este hormônio possui outras ações além desta que é a mais lembrada. Essas propriedades são mediadas por receptores intracelulares denominados receptor de glicocorticóide; entretanto, algumas delas são mediadas por meio de receptores mineralocorticóides. O modo pelo qual o glicocorticóide atinge seu receptor parece ser devido à provável difusão passiva por meio da membrana lipídica, não necessitando de transporte específico para tal.

                                Efeitos no metabolismo e na pressão arterial sanguínea

O metabolismo intermediário é influenciado globalmente pelos glicocorticóides, não apenas sobre os glicídios, como sugere seu nome, mas também sobre protídios e lipídios.

A alteração mais comum no metabolismo dos hidratos de carbono devido ao excesso de glicocorticóides é tendência à diminuição da tolerância, podendo levar, em alguns casos, à hiperglicemia de jejum. A intensidade desse distúrbio dependerá da reserva pancreática de cada indivíduo e é consequente ao aumento da gliconeogênese hepática, que resulta: 1) da maior atividade de sua cascata enzimática; 2) em maior afluxo de substratos periféricos; e 3) da habilidade de outros hormônios em estimular esse processo. Os mecanismos citados anteriormente são justificados em termos fisiopatológicos, respectivamente, por: aumento da atividade das enzimas fosfoenolpiruvato carboxiquinase e, possivelmente, glicose-6-fosfatase; incremento do afluxo de aminoácidos (principalmente alanina), de glicerol e de lactato advindos do tecido periférico, dentre eles o adiposo e o muscular; e uma sensibilização hepática aos efeitos do glucagon e catecolaminas.

A distribuição da gordura em pacientes com essa síndrome e com em uso crônico de corticosteróides é quase que constante. Os motivos pelos quais isso ocorre podem ser devidos à perda de tecido celular subcutâneo de modo dissociado, tendo como resultado uma redução em extremidades e um acúmulo centripetamente. Desse modo, a variabilidade dos tecidos em responder à ação de glicocorticóides (catabólica) e da insulina (anabólica) deve ser a causa da heterogeneidade da gordura corporal. Já na PA sanguínea a hipertensão arterial desenvolve-se em 70-80% dos pacientes com síndrome de Cushing endógeno e em 15-20% em indivíduos em uso crônico de corticosteróides, e os mecanismos básicos para que isso ocorra são a retenção salina e o aumento da reatividade vascular.

Em relação à hiperatividade vascular, contribui nesse sentido a ação na musculatura lisa vascular e das células endoteliais, o aumento da atividade de substâncias vasoativas, dentre as quais catecolaminas, e a supressão da síntese ou ação de vasodilatadores endógenos que, somados a ação direta em nível cardíaco, resultam em elevação dos níveis pressóricos. Embora controversa, a redução da síntese de prostaglandinas, potentes vasodilatadores e principal produto do ácido araquidônico em artérias e veias, que vem ao encontro com o achado de produção diminuída de prostaglandina urinária em pacientes em corticoterapia prolongada, favorece o predomínio das substâncias vasoconstritoras.

Além dos já citados, outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensão arterial é o sistema renina-angiotensina-aldosterona. Nesse eixo, os corticosteróides atuam aumentando os níveis da renina 326 e dos substratos da renina 314 e, somados a isso, existe um incremento da atividade da enzima conversora responsável pela geração de angiotensina II. Apesar disso, os níveis de renina são normais ou levemente elevados na terapia prolongada, e tais concentrações são inapropriadamente altas em face da hipertensão arterial vigente, inferindo uma responsividade à terapêutica com inibidores da enzima de conversão de renina-angiotensina nesses indivíduos

Referencias bibliográficas

1. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42301998000100014
2. Gaunt R. History of adrenal cortex. In Greep RO, Astwood EB. Handbookof physiology: Endocrinology. Washington, DC, Americam Physiological Society, 1975, section 7, vol 6, p 1. 
3. Baxter JD, Tyrrel JB. The adrenal cortex. In Felig P, Baxter JD, Broadus AE et al. Endocrinology and metabolism. New York, McGraw-Hill Book, 1988; 511-650.

OBESIDADE E HIPERCORTISOLISMO

OBESIDADE E HIPERCORTISOLISMO

A partir de semelhanças clínicas, metabólicas e cardiovasculares entre hipercortisolismo e a obesidade com predomínio abdominal, sugeriu-se um papel importante dos glicocorticoides nesse fenótipo de obesidade. Algumas anormalidades do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) e do metabolismo periférico do cortisol têm sido descritas em indivíduos obesos ou em portadores de síndrome metabólica. O excesso de tecido adiposo, particularmente visceral, está associado à resistência insulínica, hiperglicemia, dislipidemia, hipertensão e estados pró-trombóticos e pró-inflamatórios, ou seja, à síndrome metabólica, que se assemelha em muito às manifestações da síndrome de Cushing.

A obesidade é considerada um estado de pseudo-Cushing, pela presença de fenótipo clínico similar ao da SC verdadeira, associado a alguma evidência de hipercortisolismo. É importante excluir o hipercortisolismo que pode acontecer na obesidade da SC que pode estar presente em obesos, agravando ainda mais as comorbidades da obesidade.

FISIOPATOLOGIA DO HIPERCORTISOLISMO NA OBESIDADE 

Existem diversas evidências na literatura sobre a hiperativação do eixo HHA em indivíduos obesos, principalmente naqueles com distribuição central de gordura. Fisiologicamente, observa-se uma resposta aumentada do cortisol ao estímulo com hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), ao hormônio liberador de corticotrofina (CRH) e à alimentação. Há também uma maior frequência de liberação de pulsos de ACTH, com menor amplitude de pulso, mas com níveis basais de ACTH normais.

Apesar da hiperatividade do eixo HHA na obesidade, a maior parte dos estudos sugere que as concentrações de cortisol estejam normais, em decorrência do aumento da metabolização periférica do cortisol. Esses achados são compatíveis com a quantidade aumentada de compostos urinários oriundos da metabolização do cortisol, bem como o aumento da atividade de enzimas envolvidas na metabolização, como a 11-beta-hidroxiesteroide desidrogenase (11-beta-HSD) tipo 2. Essa enzima é responsável pela conversão de cortisol (forma ativa) em cortisona (forma inativa). Uma forma de se avaliar o clearance metabólico do cortisol é através da dosagem de cortisol livre urinário (CLU), que pode estar normal ou levemente aumentado, mas raramente maior que quatro vezes o valor de referência.

O ritmo circadiano do cortisol é mantido em obesos. No hipercortisolismo associado à obesidade, existe uma distribuição predominantemente abdominal de gordura, especialmente em condições que cursam com síndrome metabólica, cujas características se assemelham às manifestações da SC. Ocorre um aumento da atividade glicocorticoide na gordura abdominal pela maior atividade local da 11-beta-HSD tipo 1, que reativa o cortisol a partir do composto inativo cortisona, acarretando maior geração de glicocorticoide local (independentemente dos níveis sistêmicos), e consequentemente maior ativação do seu receptor, promovendo mais obesidade e criando um ciclo vicioso.

É importante ressaltar que a perda de peso normaliza os níveis de cortisol e melhora a resistência insulínica. Enquanto na síndrome metabólica, a perda de peso reverte o hipercortisolismo e as alterações fenotípicas, tais melhorias só acontecem na SC quando o tumor é removido. Estudos experimentais com inibidores da 11-beta-HSD tipo 1 confirmam o papel dessa enzima na patogênese da síndrome metabólica e pode ser uma nova terapia em pacientes com síndrome metabólica e obesidade.

TESTES DIAGNÓSTICOS PADRÃO PARA SC E POSSÍVEIS FATORES DE CONFUNDIMENTO

Segundo o consenso da Endocrine Society de 2008, deve-se investigar a SC nos seguintes grupos: 1) indivíduos com achados incomuns para a idade (como hipertensão e osteoporose); 2) indivíduos com achados evolutivamente progressivos mais específicos de SC; 3) crianças com redução da velocidade de crescimento e aumento do peso; 4) indivíduos com incidentaloma adrenal compatível com adenoma, como mostra o quadro abaixo:

Outro ponto importante a ser considerado é a possível influência que certos medicamentos e situações clínicas podem desempenhar sobre os testes de rastreio de hipercortisolismo (Quadro 3). Dentre eles, citamos o uso de anticoncepcionais orais que, ao aumentar os níveis da CBG, podem causar resultados falsos positivos (27% no estudo de Baid e colaboradores) nos testes que usam os níveis séricos do cortisol como parâmetro, deve-se, portanto, suspender o uso desses anticoncepcionais, no mínimo seis semanas antes do teste, assim como o uso de medicamentos que podem aumentar ou reduzir o metabolismo da dexametasona.

http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=460

Faria CDC, Castro RB, Longui CA. Obesidade e Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal (HHA). In: Mancini M, Geloneze B, Salles JEN, Lima JG, Carra M, editores. Tratado de Obesidade. São Paulo: Guanabara Koogan; 2010. p. 110-6.

Kershaw EE, Flier JS. Adipose tissue as an endocrine organ. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(6):2548-56. http://dx.doi.org/10.1210/jc.2004-0395

 

SÍNDROME DE CUSHING DURANTE A GESTAÇÃO

A gravidez relacionada à síndrome de Cushing é um quadro bastante raro e está relacionada à hipertensão arterial severa em cerca de 64,6% dos casos, além de gerar infertilidade e aborto em 75% das pacientes com a síndrome. Quando acontece a gravidez, a causa mais frequente do hipercortisolismo é o adenoma adrenal produtor de cortisol. Uma das complicações principais da hipertensão arterial durante a gravidez é a denominada HELLP síndrome. Autores relatam casos de gestação em pacientes com síndrome de Cushing, que evoluíram com quadro súbito e severo de HELLP síndrome e suposta progressão para o óbito do feto. Um dos casos foi ocasionado com adenoma drenal e outro com carcinoma de suprarrenal. A gravidez associada à Síndrome de Cushing gera situações que ameaçam a vida, como a HELLP síndrome, devendo assim, existir uma atenção especial à pacientes nessas condições. O diagnóstico precoce pode permitir um tratamento rápido e específico, tentando assim, diminuir a mortalidade nestes casos.

Devido a grandes distúrbios anovulatórios na síndrome de Cushing, a ocorrência de gestação é raríssima e, quando acontece, há grandes riscos para a futura mãe e o feto.

Nos Estados Unidos, Reino Unido e Escandinávia, segundo a literatura, as complicações hipertensivas de gestação constituem uma das principais causas de mortalidade materna. Segundo Buescher e cols, a hipertensão arterial severa ocorre em 64,6% dos casos e a pré-eclâmpsia em 93% das gestantes com síndrome de Cushing.

Sendo diagnosticado precocemente e com o emprego de terapia adequada poderão, quem sabe, modificar a evolução natural da doença. São poucas as chances para o feto, principalmente devido aos efeitos nocivos da HELLP síndrome juntamente ao da SC na gestação, acontecendo, frequentemente, o sofrimento do feto, crescimento intrauterino restrito, a morte intra-útero ou intra-parto e a prematuridade. 

A gravidez relacionada à síndrome de Cushing predispõe a situações que ameaçam a vida, como a HELLP síndrome, devendo atentar-se especialmente a pacientes nesses casos. O diagnóstico precoce permitirá o tratamento de forma específica e em maior tempo, podendo reduzir assim, a mortalidade.

Na próxima postagem trataremos mais à respeito dessa doença interessantíssima. Até breve.

REFERÊNCIAS:

CASTRO, Rodrigo F. HELLP Síndrome Associada à Síndrome de Cushing. Arq Bras Endocrinal Metab vol 48 nº 3 Junho 2004.

RELAÇÃO ENTRE GLICOCORTICOIDES, SÍNDROME METABÓLICA E SÍNDROME DE CUSHING

A utilização de glicocorticoides (GCs) ocorre com muita frequência na população, sendo um dos medicamentos mais utilizados em todo mundo, em várias condições clínicas. Constituem indicação absoluta e permanente nos pacientes com insuficiência adrenal, quando utilizam dosagens de reposição para restabelecer a homeostase no organismo. Em geral, eles são usados em crise de asma brônquica, antiflamatórios, sendo necessárias doses supra fisiológicas, o que provoca o aparecimento de muitos efeitos adversos como, por exemplo, atrofia muscular, osteoporose, supressão do sistema imunológico e funções do eixo hipotálamo-hipófise-adrenais.

O excesso de glicocorticoides tem sido também associado com a síndrome metabólica. Na síndrome de Cushing, o aumento na secreção de glicocorticoides devido a um adenoma pituitário conduz a obesidade, hipertensão, hiperlipidemia e intolerância à glicose, um grupo de anormalidades relacionadas com a síndrome metabólica. Toda via, a administração clínica destes esteroides no tratamento crônico e agudo de doenças inflamatórias tem sido associada com efeitos metabólicos adversos, tais como pressão sistólica elevada, níveis aumentados de lipídeos circulantes e resistência à insulina, como observado na síndrome metabólica.

Com esses sintomas muitos pacientes associam seu problema a outras doenças, como diabetes ou hipertensão, pois associam logo a doenças da idade e não procuram ajuda medica para detectar a doença, detectando somente quando os sintomas já estão bem avançados, sendo que esta síndrome tem ciclos de sintomas, sendo indicado realizar em dois períodos de tempo diferentes dentro de um ano.

Na tentativa de minimizar estes efeitos colaterais realizam-se terapias locais, intervalos na utilização da droga, suplementação com cálcio, vitamina D3, administram-se hormônio do crescimento e estrogênio em humanos e, recentemente, tem sido usado oligonucleotídeo antisense para o receptor de glicocorticoides em animais. Por outro lado, estudos com modelos de treinamento físico, no sentido de prevenção da resistência à insulina, bem como das desordens metabólicas, ou ainda, da redução dos possíveis efeitos catabólicos resultantes da administração de glicocorticóide são raros na literatura.

Figura 1. Relação entre os efeitos dos glicocorticoides e as características da síndrome metabólica.

Evidências clínicas têm demonstrado associação entre o metabolismo anormal de GC e a síndrome metabólica. Os níveis de cortisol plasmáticos aumentados, encontrados com o envelhecimento, estão relacionados com uma ou mais características da síndrome metabólica. Verificou-se que, tanto a razão da secreção, como as liberações periféricas de cortisol nesses indivíduos foram correlacionadas de forma positiva com a pressão sanguínea sistólica, glicose e insulina de jejum. Outros estudos também reportaram correlação entre o aumento da atividade dos glicocorticoides e a redução da sensitividade periférica à insulina, níveis elevados de glicose plasmática e hipertensão.

Um grande fator que auxilia no tratamento dessas desse problema metabólico é a prática de atividade física, pois com o avanço da doença a musculatura vem a se enfraquecer, no entanto são indicadas atividades aeróbias moderadas como caminhadas ou hidroginásticas, logo porque o tecido ósseo pode estar enfraquecido, por este motivo evitasse esporte de alto impacto, sendo complementar para a velocidade do tratamento a dieta.

O padrão de deposição de gordura central da síndrome metabólica é semelhante ao que ocorre na síndrome de Cushing, ou em pacientes que foram administrados com glicocorticoide sintéticos, que apresentam ainda hipertensão nas artérias e intolerância à glicose. Evidências recentes não deixam dúvidas de que há um novo e importante mecanismo envolvido no controle da ação dos glicocorticoides, mediada principalmente pela regulação pré-receptor exercida pela 11-beta-hidroxiesteróide-desidrogenas e (11βHSD).

Segundo os autores, "os receptores hormonais nucleares tem grande papel no combate e auxilia na amenização do efeito de muitos problemas metabólicos como na musculatura esquelética como, por exemplo, com o problema da obesidade, diabete tipo 2 e dislipidemia. O aumento dos receptores hormonais nucleares tem mostrado que aumenta a glicose estimulada por insulina, aumenta o catabolismo lipídico e efluxo de colesterol e níveis de HDL-c no plasma, desta forma atividades físicas aumentam a estimulação de receptores hormonais nucleares, trazendo benefícios não só aqueles com problemas metabólicos mas também com a síndrome de cushing e a pessoas que utilizaram altos níveis de corticoides para tratamentos de outros problemas  de saúde".

 REFERÊNCIAS

• http://www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/rpcd/v6n2/v6n2a10.pdf

• Leclerc N, Luppen CA, Ho VV, Nagpal S, Hacia JG, Smith E, Frenkel B. (2004). Gene expression profiling of glucocorticoid-inhibited osteoblasts. Journal of molecular Endocrinology 33: 175-193
• Walker EA, Stewart PM. (2003). 11β-hydroxisteroid dehydrogenase: unexpected connections. Trends Endocrinol Metab 14 (7): 334-339.