Sindrome de cushing: efeitos sistêmicos corticosteróides e glicorticoídes

 

A utilização prolongada dos corticosteróides leva à síndrome de Cushing iatrogênica, caracterizada pela desfiguração cosmética (moon face, giba dorsal, estrias), ganho de peso com acúmulo de gordura centripetamente, redução da tolerância a carboidratos, fragilidade vascular, pele fina, miopatia e fraqueza muscular, hipertensão arterial, osteoporose, maior suscetibilidade a infecções, alterações psiquiátricas, e outros. A maior diferença desta síndrome exógena, em relação ao hipercortisolismo endógeno, constitui na maior ação mineralocorticóide existente neste último, resultando em mais hipertensão arterial e, ocasionalmente, hipocalemia e hirsutismo e/ou virilização, principalmente quando secundário a tumores adrenais. Além disso, alguns efeitos menos comuns, como a hipertensão intracraniana benigna, necrose avascular óssea e glaucoma, teriam maior relação com a síndrome de Cushing iatrogênica do que com o hipercortisolismo endógeno.

A indicação do corticosteróide na terapêutica da artrite reumatóide, por Philip Hench, em 1949, foi um dos marcos dentro da medicina. O glicocorticóide é assim denominado pelos seus conhecidos efeitos sobre o metabolismo dos carboidratos; porém, este hormônio possui outras ações além desta que é a mais lembrada. Essas propriedades são mediadas por receptores intracelulares denominados receptor de glicocorticóide; entretanto, algumas delas são mediadas por meio de receptores mineralocorticóides. O modo pelo qual o glicocorticóide atinge seu receptor parece ser devido à provável difusão passiva por meio da membrana lipídica, não necessitando de transporte específico para tal.

                                Efeitos no metabolismo e na pressão arterial sanguínea

O metabolismo intermediário é influenciado globalmente pelos glicocorticóides, não apenas sobre os glicídios, como sugere seu nome, mas também sobre protídios e lipídios.

A alteração mais comum no metabolismo dos hidratos de carbono devido ao excesso de glicocorticóides é tendência à diminuição da tolerância, podendo levar, em alguns casos, à hiperglicemia de jejum. A intensidade desse distúrbio dependerá da reserva pancreática de cada indivíduo e é consequente ao aumento da gliconeogênese hepática, que resulta: 1) da maior atividade de sua cascata enzimática; 2) em maior afluxo de substratos periféricos; e 3) da habilidade de outros hormônios em estimular esse processo. Os mecanismos citados anteriormente são justificados em termos fisiopatológicos, respectivamente, por: aumento da atividade das enzimas fosfoenolpiruvato carboxiquinase e, possivelmente, glicose-6-fosfatase; incremento do afluxo de aminoácidos (principalmente alanina), de glicerol e de lactato advindos do tecido periférico, dentre eles o adiposo e o muscular; e uma sensibilização hepática aos efeitos do glucagon e catecolaminas.

A distribuição da gordura em pacientes com essa síndrome e com em uso crônico de corticosteróides é quase que constante. Os motivos pelos quais isso ocorre podem ser devidos à perda de tecido celular subcutâneo de modo dissociado, tendo como resultado uma redução em extremidades e um acúmulo centripetamente. Desse modo, a variabilidade dos tecidos em responder à ação de glicocorticóides (catabólica) e da insulina (anabólica) deve ser a causa da heterogeneidade da gordura corporal. Já na PA sanguínea a hipertensão arterial desenvolve-se em 70-80% dos pacientes com síndrome de Cushing endógeno e em 15-20% em indivíduos em uso crônico de corticosteróides, e os mecanismos básicos para que isso ocorra são a retenção salina e o aumento da reatividade vascular.

Em relação à hiperatividade vascular, contribui nesse sentido a ação na musculatura lisa vascular e das células endoteliais, o aumento da atividade de substâncias vasoativas, dentre as quais catecolaminas, e a supressão da síntese ou ação de vasodilatadores endógenos que, somados a ação direta em nível cardíaco, resultam em elevação dos níveis pressóricos. Embora controversa, a redução da síntese de prostaglandinas, potentes vasodilatadores e principal produto do ácido araquidônico em artérias e veias, que vem ao encontro com o achado de produção diminuída de prostaglandina urinária em pacientes em corticoterapia prolongada, favorece o predomínio das substâncias vasoconstritoras.

Além dos já citados, outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensão arterial é o sistema renina-angiotensina-aldosterona. Nesse eixo, os corticosteróides atuam aumentando os níveis da renina 326 e dos substratos da renina 314 e, somados a isso, existe um incremento da atividade da enzima conversora responsável pela geração de angiotensina II. Apesar disso, os níveis de renina são normais ou levemente elevados na terapia prolongada, e tais concentrações são inapropriadamente altas em face da hipertensão arterial vigente, inferindo uma responsividade à terapêutica com inibidores da enzima de conversão de renina-angiotensina nesses indivíduos

Referencias bibliográficas

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